Получение справки о записи в МЦ онлайн

Уважаемые пациенты!

Чтобы вы могли обосновать цель своей поездки на нашу амбулаторную площадку и у вас не возникло трудностей в пути, вам пригодится подтверждение приема.

Напоминаем, что у вас уже есть СМС от медицинского центра.

Чтобы получить дополнительное подтверждение, заполните поля формы. На указанную электронную почту мы пришлем справку о том, что вы записаны на прием в Медицинский центр "XXI век".


Фамилия пациента *
Имя пациента *
Отчество пациента *
Дата рождения пациента * Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Дата приема, подтверждение которого необходимо * Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Время приема, подтверждение которого необходимо *
Требуется ли пациенту сопровождающее лицо *
Контактный номер телефона *
Электронная почта для отправки подтверждения *

* - обязательные поля