Заявление на возврат при согласовании услуги страховой компанией


Напишите, пожалуйста, заявление по образцу, подпишите, отсканируйте или сфотографируйте и загрузите файл.

ОТКРЫТЬ ОБРАЗЕЦ


Реквизиты карты для возврата можно написать в заявлении или скопировать из личного кабинета банка в поле "комментарий". Если планируете получить возврат наличными в отделении клиники, укажите адрес отделения в поле "комментарий" (если оплата услуги была по карте, возврат возможен только на карту).

Заполните поля с контактной информацией и нажмите "Отправить".


ФИО пациента *
Дата рождения пациента * Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Email *
Контактный телефон *
Комментарий
Прикрепите файл отсканированного или сфотографированного заявления *

* - обязательные поля