Заявление на предоставление акта выполненных работ



Уважаемые клиенты!

Акт выполненных работ – это документ, детализирующий оказанные медицинские услуги и подтверждающий, что исполнитель выполнил работу.

В Акте выполненных работ отражаются следующие данные:

  • дата выполнения услуги;

  • наименование оказанной услуги;

  • количество оказанных услуг;

  • сумма оказанных услуг.

Данный документ может быть предоставлен:

  • работодателю для возмещения затрат за оказанные медицинские услуги;

  • по иному месту требования.

Для получения Акта выполненных работ заполните, пожалуйста, поля формы.


Обратите, пожалуйста, внимание!

В связи с большим объемом поступающих запросов срок подготовки документов временно увеличен до 5-ти рабочих дней.

Мы делаем все возможное, чтобы его сократить и помочь вам быстрее.

Благодарим за понимание!


Фамилия пациента*
Имя пациента*
Отчество пациента*
Дата рождения пациента* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Период с* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Период по * Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
ФИО заявителя*
Телефон заявителя*
Адрес электронной почты*
На какой из наших площадок было бы удобно забрать документ
Комментарий
Я согласен на обработку персональных данных*
 

* - обязательные поля