Заявление на предоставление акта выполненных работ



Уважаемые пациенты!

Детализация выполненных работ, является документальным подтверждением того, что исполнитель выполнил работу.

В детализации выполненных работ отражаются следующие данные:

  • дата выполнения услуги;

  • наименование оказанной услуги;

  • количество оказанных услуг;

  • сумма оказанных услуг.

Данный документ может быть представлен:

  • работодателю для возмещения  затрат за оказанные медицинские услуги;

  • другое.

Всё это примерный и весьма ограниченный перечень тех фактов (обстоятельств), которые может удостоверить детализация выполненных работ.

Фамилия пациента*
Имя пациента*
Отчество пациента*
Дата рождения пациента* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Период с* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Период по * Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
ФИО заявителя*
Телефон заявителя*
Адрес электронной почты*
На какой из наших площадок было бы удобно забрать документ
Комментарий
Я согласен на обработку персональных данных*
 

* - обязательные поля