Заявление на предоставление справки для налоговых органов

Справка может быть оформлена для себя лично и для членов семьи (супругу/е, детям до 18 лет, своим родителям).

Прошу выдать справку об оказанных медицинских услугах следующим пациентам:

Пациент 1
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Степень родства *

Добавить Пациента
За год / годы*


для предоставления в налоговые органы Российской Федерации, выписать ее на имя:
Фамилия налогоплательщика*
Имя налогоплательщика*
Отчество налогоплательщика*
(налогоплательщик, тот, кто будет получать вычет - ФИО)
ИНН налогоплательщика
Наличие абонементной программы
Телефон*
Адрес электронной почты
На какой из наших площадок было бы удобно забрать справку*
Пациенты*
Прикрепить фото или скан паспорта и ИНН налогоплательщика

 

* - обязательные поля