Заявление на предоставление справки для налоговых органов


Уважаемые пациенты!
Перед заполнением заявления на предоставление справки для налоговых органов ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией для пациентов, планирующих получить социальный налоговый вычет.

ОЗНАКОМИТЬСЯ


Справка может быть оформлена для себя лично и для членов семьи (супругу/е, детям до 18 лет, своим родителям).

Прошу выдать справку об оказанных медицинских услугах следующим пациентам:

Пациент 1
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
Степень родства *

Добавить Пациента
За год / годы*


для предоставления в налоговые органы Российской Федерации, выписать ее на имя:
Фамилия налогоплательщика*
Имя налогоплательщика*
Отчество налогоплательщика*
(налогоплательщик, тот, кто будет получать вычет - ФИО)
ИНН налогоплательщика
Наличие абонементной программы
Телефон*
Адрес электронной почты
На какой из наших площадок было бы удобно забрать справку*
Пациенты*
Прикрепить фото или скан ИНН налогоплательщика

Дополнительный комментарий (ФИО доверенного лица; дополнительные контактные телефоны; уточнение дат, если справка нужна не за весь год и т.д.):
Я согласен на обработку персональных данных*
 

* - обязательные поля