Программа поощрения постоянных клиентов - Анкета

Обращаем Ваше внимание, что Медицинский центр "XXI век" гарантирует полную конфиденциальность полученной информации и обязуется использовать данные исключительно для регистрации скидки и в целях улучшения качества обслуживания наших Пациентов.

Сумма оказанных услуг, от которой зависит размер скидки, считается по тем пациентам, которых Вы укажете в анкете. Пожалуйста, пишите полностью фамилию, имя и отчество. Вы можете указать и тех членов семьи, которые еще не обслуживаются в Медицинском центре XXI век.

Если у Вас уже оформлена скидка 5% или 7% и требуется проверить, достаточна ли сумма оказанных услуг для увеличения ее размера, заполнять повторно анкету не нужно. Пожалуйста, напишите через форму обратной связи фамилию, имя, отчество и дату рождения одного из членов семьи, у которого есть скидка и укажите причину обращения: «проверить сумму оказанных услуг для увеличения размера скидки».

Программа поощрения постоянных клиентов


 
Заполняли Вы ранее подобную Анкету в электронном или бумажном виде?:*
Ваши Ф.И.О. (взрослого члена семьи, который заполняет Анкету):*
Лично Вы обслуживаетесь у нас?:*
Дата рождения:* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:*
Телефон:*
E-mail:*
Хотели бы Вы получать дополнительную информацию об услугах и специальных акциях по e-mail?:*
Ф.И.О. родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения: Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:
Другой
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О. ещё одного родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения: Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:
Другой
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О. ещё одного родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения: Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:
Другой
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О. ещё одного родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения: Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:
Другой
Телефон:
E-mail:
1. Отметьте, пожалуйста, на шкале от 1 до 10, порекомендовали бы Вы Медицинский центр "XXI век" друзьям и близким? (1 - точно НЕ порекомендовал(а), 10 - точно порекомендовал(а) бы)*
Почему
3. В своей деятельности наш Медицинский центр придерживается ряда принципов. Отметьте только те из них, которые являются ВАЖНЫМИ для Вас.*



5. Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для себя?*
Да, в частных медицинских центрах: (укажите, в каких именно)

Да, ПЛАТНО в гос.лечебных учереждениях: (укажите, в каких именно)

6. Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для Вашего ребенка (детей) и/ или внука(ов) младше 15 лет?*
Да, в частных медицинских центрах: (укажите, в каких именно)

Да, ПЛАТНО в гос.лечебных учереждениях: (укажите, в каких именно)

9. Знаете ли Вы, что Медицинский Центр "XXI век" предлагает собственные абонементные программы медицинского обслуживания для детей и взрослых?*
10. Знаете ли Вы, что в Медицинском Центре "XXI век", работает отделение реабилитации для пациентов, перенесших инсульты, травмы, сложные операции?*
11. Знаете ли Вы, что Медицинский Центр "XXI век", организует для своих Пациентов, их родственников и друзей отдых на базе "Парус" на Черноморском Побережье Крыма?*
14. Отметьте, пожалуйста, примерный доход на одного члена Вашей семьи в месяц (руб.) (Необходимо сложить доход каждого и разделить на общее количество членов Вашей семьи)
15. Ваше образование?
16. Скажите, пожалуйста, какую часть совокупного семейного дохода Ваша семья тратит на покупку продуктов питания?
17. Скажите, пожалуйста, какую часть совокупного семейного дохода Ваша семья тратит на оплату кредитов?
18. Укажите, пожалуйста, Ваш род занятий?











19. К какой сфере деятельности относится Ваша организация - предприятие в котором Вы работаете?





















Другое
Что бы Вы хотели изменить или улучшить, Ваши пожелания, предложения, благодарности врачам
 

* - обязательные поля