Программа поощрения постоянных клиентов - Анкета

Обращаем Ваше внимание, что Медицинский центр "XXI век" гарантирует полную конфиденциальность полученной информации и обязуется использовать данные исключительно для регистрации скидки и в целях улучшения качества обслуживания наших Пациентов.

Сумма оказанных услуг, от которой зависит размер скидки, считается по тем пациентам, которых Вы укажете в анкете. Пожалуйста, пишите полностью фамилию, имя и отчество. Вы можете указать и тех членов семьи, которые еще не обслуживаются в Медицинском центре XXI век.

Общая сумма приобретенных услуг на пациента или на всю семью (если обслуживается несколько человек) должна быть более 25 000 руб.(учитываются услуги оплаченные в Медицинском центре «XXI век», услуги, полученные через страховые компании, не учитываются).

  • от 25000 до 45000 - скидка 5%
  • от 45000 до 60000 - скидка 7%
  • от 60000 и более - скидка 10%

Вам не нужно заполнять анкету повторно для проверки возможности увеличения размера имеющейся скидки 5% или 7%. Укажите в форме обратной связи Ф. И. О. и дату рождения обладателя скидки и причину обращения: «Проверить сумму оказанных услуг для увеличения размера скидки».​

Анкета поощрения постоянных клиентов


Ваши данные
Заполняли Вы ранее подобную Анкету в электронном или бумажном виде? *
Ваши Ф.И.О. (взрослого члена семьи, который заполняет Анкету) *
Лично Вы обслуживаетесь у нас? *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания *
Телефон *
E-mail *
Хотели бы Вы получать дополнительную информацию об услугах и специальных акциях по e-mail? *
Добавить члена семьи 1 из 5
Мы хотели бы узнать, про какие направления нашего центра вы слышали
В нашем центре есть Центр Амбулаторной Хирургии, который проводит операции любой сложности
В нашем центре открылось новое направление «Косметология» и мы работаем с новым современным лазером
В нашем центре есть служба «Медицинское такси XXI век», как для клиентов в поездке по городу, так и специальные автомобили для пациентов с ограниченными возможностями к передвижению
Отметьте, пожалуйста, по шкале от 1 до 10, порекомендовали бы Вы Медицинский центр «XXI век» друзьям и близким? (1 – точно НЕ порекомендовал(а), 10 – точно порекомендовал(а) бы) *








Где вы еще лечитесь?
Как вы добираетесь до клиники?


Как обычно записываетесь к врачу? *

Помогите нам стать лучше
Что могло бы сделать посещение более приятным для вас?
Какие услуги вы хотели бы видеть в нашем центре?
Если вы хотите сказать СПАСИБО кому-то из наших сотрудников, то можете сделать это тут

* - обязательные поля

Благодарим за проявленный интерес и участие!