Дисконтные карты 10%

Скидка по дисконтной карте предоставляется всем членам семьи. Чтобы получать медицинские услуги со скидкой, необходимо активировать карту, заполнив анкету для регистрации данных о владельцах карты в базе Медицинского центра «XXI век».

Обращаем Ваше внимание, что Медицинский центр «XXI век» гарантирует конфиденциальность полученной информации и обязуется использовать данные исключительно для регистрации дисконтных карт и предоставления в дальнейшем медицинских услуг со скидкой.

Скидки по дисконтной карте не суммируются с другими скидками и специальными предложениями, в этом случае пациенту предоставляется большая скидка из возможных. Скидка по карте не распространяется на абонементные программы, так как в их стоимость уже заложены максимально возможные скидки на медицинские услуги.

Скидка будет отмечена у тех членов семьи, которых Вы укажете в анкете. Пожалуйста, пишите полностью фамилию, имя и отчество.

Ваши данные
Где получили дисконтную карту*
ФИО (взрослого члена семьи, который заполняет анкету)*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре
Адрес
Телефон*
Обращались в Медицинский центр «XXI век» ранее?
e-mail*
Хотели бы Вы получать дополнительную информацию об услугах и специальных акциях по e-mail?*
Данные родственника 1
ФИО родственника
Дата рождения* Выбрать дату в календаре
Адрес
Телефон
Обращались в Медицинский центр «XXI век» ранее?
Данные родственника 2
ФИО родственника
Дата рождения* Выбрать дату в календаре
Адрес
Телефон
Обращались в Медицинский центр «XXI век» ранее?
Данные родственника 3
ФИО родственника
Дата рождения* Выбрать дату в календаре
Адрес
Телефон
Обращались в Медицинский центр «XXI век» ранее?
Данные родственника 4
ФИО родственника
Дата рождения* Выбрать дату в календаре
Адрес
Телефон
Обращались в Медицинский центр «XXI век» ранее?